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兒童精神科－自閉症
固執行爲的處理

(作者：張凱棋醫生）

自閉症譜系障礙的特徵，包括重複性的行為和固執行為。自閉症兒童的固執行為各有不同，某些固執行為跟感覺統合有關，例如有些小朋友對某一類的感官感覺過分敏感 (如固執地只吃某一類食物；只接受某幾類衣物或對衣物標籤感到討厭)。

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每當醫治自閉症譜系障礙的病人時，其中一條經常聽到的問題是：如何減少自閉症兒童的固執行為？

 

自閉症譜系障礙的特徵，包括重複性的行為和固執行為。自閉症兒童的固執行為各有不同，某些固執行為跟感覺統合有關，例如有些小朋友對某一類的感官感覺過分敏感 (如固執地只吃某一類食物；只接受某幾類衣物或對衣物標籤感到討厭)。

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除此之外，自閉症兒童興趣單一，喜歡一成不變，重視絕對的公平或可預測性。有些兒童對一些生活的日程都有極端的固執，如每次上學和回家的路線必須一樣，必須乘搭某種交通工具等。有些兒童特別喜歡把東西排列(例如玩具車)，如果其他人稍微弄亂了他的順序，他們會感到很不安。這種固執的行為，可能是由於他們對熟悉的事物和環境的依賴，以致無法適應改變和新事物。


綜合理論和實踐經驗，以下方法有助減少自閉症兒童的固執行為，並且比較容易執行。
 

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1. 建立常規提供結構和可預測性，並給予孩子選擇的權利。

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自閉症兒童通常對於常規結構和預測性有著很高的需求。提供一個規律的作息時間，可預期的生活環境，能減少他們的焦慮。很多自閉症孩子會在一個準確和穩固定的時間出門，也會喜歡在購買衣服時堅持選擇特定的顏色。這些習慣無傷大雅，毋須不需要特地去要求孩子改變。然而但人生不可能一切盡在我們的計劃中，無論計劃如何周詳，天氣也有可能如天氣般不似預期。如果生活常規流程上有變化，早一點通知他們，讓他們有心理準備，能這樣有助減少他們的不安及焦慮感。

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有一位個門診遇上的家長和我分享，他的孩子因為臨出門前才知道興趣班的導師請了假，今天不能夠去參與他期待已久的足球訓練，便在家中開始大吵大鬧，情緒失控。那位媽媽馬上請他回房休息。半個小時後，孩子冷靜了，並向媽媽道歉。媽媽便向他解釋：人生總是充滿意外，往往會有計劃不符趕不上預期的事情發生。媽媽也分享自己的過往的經歷，訴說生命中曾經遇上的意料之外。之後媽媽問他，他選擇繼續在家中“發吽哣”生悶氣，還是出外活動去玩。最後孩子要求去到他感興趣的太空博物館參觀，大家那天都玩得開心，孩子也把未能如期參與足球訓練的事拋諸腦後。往後的日子，每逢遇上類似的事情，媽媽便會與孩子舊事重提溫，讓孩子知道，即使計劃趕不上不如預期，也不一定代表結果一定不理想，人生中的意外，不一定會導致很壞的事情發生結果，有時意外也可以令你人有超乎預期之外的收穫。

 

在適當及可控範圍內，給予自閉症孩子選擇的權利，會令到他們感到更加自在和坦然。並且更加習慣人生的選項不止一個。例如在日常的生活的流程上，讓給予他們在既定範圍內作的選擇，很多時候他們也會傾向選擇原本回自己喜歡或者固執著的事物。這個時候，我們可以嘗試運用正面及強化方法，鼓勵他們嘗試新事物。當他們展示了靈活性及願意嘗試的跡象之後，便要給予肯定和獎勵，強化這個行為。曾遇到的另一位病人，從很小的時候就堅持每一頓飯都要吃雞翼，不嘗試其他肉類。一開始的時候，家長用鼓勵的方法，鼓勵他嘗試雞的其他部位，例如是雞腿或是雞胸，並且在他成功嘗試執行後獎勵孩子。其之後，他們便沿用同樣方法，鼓勵孩子嘗試把選項擴展到其他肉類。今天，這位個病人的進食習慣已經和一般小朋友人無異。

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References:

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2. 使用視覺輔助工具：

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針對無語言能力或語言能力較低的自閉症兒童，使用圖示、圖表或行事曆等視覺輔助工具，可以幫助自閉症兒童更好地理解和預測日常活動和事件的順序，以及令他們比較更容易去表達需要。有一些自閉症的孩子不能說話，不能表達需要。我們會鼓勵家長在家中預備各樣圖卡，讓孩子表示不同的需要，例如是上廁所，喝水等等。這些工具可以為他們提供給他們一個可見的參考，幫助他們表達需要，減少因為未能表達需要，而得不到支援的不安感，從而減少情緒波動及固執行為。

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視覺輔助工具的應用實例

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家庭中的應用

  • 表達基本需求

    • 準備一組圖卡，包括「喝水」「上廁所」「吃飯」的圖片，放在餐桌上。孩子想喝水時指向「喝水」圖卡，家長立即回應。

    • 在冰箱上貼上「餓了」「渴了」的圖卡，孩子可走到冰箱前選擇卡片表達需求。

    • 將「睡覺」圖卡放在床邊，孩子睡前可指著圖卡表示準備休息。

  • 日常活動安排

    • 製作一個簡單的視覺行事曆，包含「早餐」「刷牙」「上學」的圖示，貼在孩子房間牆上，讓孩子知道早晨的順序。

    • 用磁鐵板展示一天的活動，例如「遊戲時間」後接「洗澡」，孩子可移動圖卡確認完成。

    • 在晚餐前展示「吃飯」「看電視」「睡覺」的圖表，幫助孩子預期晚上安排。

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學校中的應用

  • 課堂活動過渡

    • 老師準備「閱讀」「畫畫」「休息」的圖卡，放在課桌上，孩子完成一項活動後指向下一項，知道接下來要做什麼。

    • 使用視覺提示板，顯示「坐下」「安靜」「舉手」的圖示，幫助孩子理解課堂規則。

    • 在操場活動前展示「跑步」「休息」「回教室」的圖表，減少活動轉換時的混亂。

  • 溝通需求

    • 孩子攜帶一個小溝通板，上面有「水」「廁所」「幫助」的圖片，可在需要時展示給老師或同學。

    • 在午餐時間提供「更多」「夠了」的圖卡，讓孩子表示是否還想吃東西。

    • 在小組活動中準備「我需要休息」的圖卡，孩子可舉起卡片表示需要短暫離開。

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社區或外出時的應用

  • 購物或旅行

    • 出門前給孩子一個小圖卡包，包含「買東西」「坐車」「回家」的圖示，讓孩子知道行程安排。

    • 在超市中使用「我要這個」的圖卡，孩子指向想買的物品（如蘋果），幫助家長理解需求。

    • 在餐廳準備「吃」「喝」「離開」的圖卡，孩子可指著圖卡告訴服務員或家長下一步想做什麼。

  • 應對突發情況

    • 攜帶「等一下」「我害怕」的圖卡，當孩子在公共場所感到不安時，可用圖卡表達情緒。

    • 在公園玩耍時準備「回家」「再玩一會兒」的圖示，孩子可選擇表示意願。

    • 在醫生診所使用「痛」「不舒服」的圖卡，讓孩子告訴大人身體狀況。

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技術輔助的應用

  • 手機或平板應用

    • 在平板上使用應用程式，設定「早餐」「遊戲」「睡覺」的動態日程表，孩子點擊圖示確認完成，應用會發出聲音提示。

    • 錄製孩子常見需求的照片（如喜歡的玩具），上傳到應用程式，孩子可點選照片表達想要玩什麼。

    • 在長途旅行中使用平板展示「吃零食」「看窗外」「休息」的順序，孩子可按順序點擊圖示了解行程。

  • 個性化調整

    • 家長用手機拍下家中常見物品（如水杯、牙刷），製成數位圖卡，孩子在螢幕上選擇需求。

    • 在應用程式中設定每日目標，例如「穿衣服」「吃早餐」，孩子完成後可點擊圖示獲得星星獎勵。

    • 使用平板創建「我心情不好」「我很高興」的圖卡，幫助孩子表達情緒並讓家長即時了解。

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行為支持的應用

  • 減少情緒波動

    • 在孩子可能發脾氣時，展示「冷靜」「深呼吸」的圖卡，引導孩子平靜下來。

    • 準備「等待」「馬上好」的圖示，當孩子需要等待時展示，減少焦躁感。

    • 使用「換活動」「結束」的圖卡，在遊戲結束時提醒孩子，避免因突然停止而抗拒。

  • 建立常規

    • 每天早上展示「起床」「刷牙」「穿衣服」的圖表，孩子按順序完成，建立固定習慣。

    • 在洗澡前準備「脫衣服」「洗澡」「擦乾」的圖卡，孩子可按步驟指著圖卡完成流程。

    • 在睡前展示「換睡衣」「聽故事」「關燈」的圖示，幫助孩子進入睡眠模式。

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References:

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3.  教授解決問題的技巧：

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教授自閉症兒童解決問題的技巧可以幫助他們更好地應對困難和變化。這是因為自閉症孩子兒童的換位思考能力一般比較低。家長可以把握機會，在生活上教授他們如何找到替代方案。在生活中引入新改變時，也要注意使用循序漸進的技巧，不能操之過急。

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分享一個我以前的病人經歷，某病人她是一位有自閉症譜系障礙自閉症譜系特徵和讀寫障礙的少女。在高小時遇上過一位懂得細用心聆聽的心理學家之後，她立志要選修心理學系，並且多次表示，如果放榜成績不足夠她選修心理學系，她便會了結生命。在學業上，她一直屬於成績稍遜的一批，在香港現行的體制下，在本地進入讀本地學府的心理學系可能頗有所難度；。加上本身自閉症譜系障礙自閉症譜系的性格特質，她不擅長於觀察別人的神色，即使奇蹟出現讓，她成功進入心理學系，邁向畢業的當中讀書的過程也肯定充滿荊棘，路程只會更加艱難。

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父母當然深深明白這一點，焦急得如熱鍋上的螞蟻。眼見公開考試日漸快要迫近，她的成績還是沒有追趕上去。，學業壓力與日俱增日益增長，使她以至於高中的時候孩子漸漸出現抑鬱焦慮的情緒。她的父母深明大義，奈何愛莫能助，只能心急如焚。

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數年來，家人屢次奉勸過女孩子放棄這個志願，可是她絲毫沒有放棄的意思。後來再和她詳談之下，得知了她真正想成為心理學家的原因，是想幫助和她有同樣遭遇的小孩子。一方面，我很欣賞她想幫助別人的心。可是作為為他治療的醫生，盲目鼓勵她追求夢想，繼續給予她有“糖衣包裝的毒藥”，絕非對不是在真正幫助她。於是我計劃堅持和她一起做個作出“貼地”的預算，希望讓她明白：她預計如果堅持追尋這個路向，中間的跌跌碰碰會令她氣餒，甚至令乎情緒每況愈越下。要知道，理想和現實的落差不會因為我們每天的熱切期待便而自我消失。

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在得知她的情意結後，我和職業治療師聯手，為她尋覓其他替代方案路向的可能性，並並和她分析其利弊。過程中當然費花了不少唇舌，因為她他們認定的路，是有時很難去改變的。經過慢慢商量各個替代方案的利與弊後，最後她終於在困境中走了出來，終於在聯招時選擇了另一個更加適合她的科目。該科目也是屬於醫療職系，同時將來亦可以接觸有特殊教育需要的小朋友。在完成文憑試之後，她進入了某間專上教育學院繼續學業，未來也會加入醫院的大家庭。她的情緒問題亦都迎刃而解，現在已經不用再服食精神科藥物。要知道世界上充滿美麗的風景，但是通向目的地的道路，亦往往有數十條。如果在一條道路上遇上阻堵塞，盲目地浪費時間去等待，往往不是最好的方法。及時“止蝕”，選擇另一條更廣闊，更適合自己的道路路向，才能會在有限的人生時間飽覽收穫最多的美風景。

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另外一個例子，我其中一個位病人在做功課時，因為媽媽太大力用擦膠擦掉他寫錯的字，從而導致稍微撕破了紙張，讓。他感到十分不安舒服，因而大吵大鬧，並且要求重新買一本練習簿。病人媽媽用膠紙封住裂痕，他仍然因為有那一小塊膠紙而感到不滿。媽媽感到疲倦不堪，但是媽媽沒有屈服，堅持要他在冷靜完後完成練習，並且如期常地交功課給老師。在往後的日子，媽媽都會屢次把練習拿出，並詢問孩子到底功課的分數有沒有因為那一小條裂痕而受影響。久而久之，孩子漸漸明白到：人生總會有事與願違，但一些小瑕疵並不會影響事物的整體性，要知道人生中大部份的所謂錯誤，都是可以修正，而不影響人生的完整性和多姿多彩的。

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結構化的解決問題技巧

  • 使用逐步框架：教授 POWER-Solving 模型：

    • 大聲說出或寫下問題（例如「有人拿了我的玩具」）。

    • 用 1-10 級檢查感受（例如「我很不安，5 級」）。

    • 設定明確目標（例如「拿回玩具但不吵架」）。

    • 列出可能的解決方案（例如「好好問」或「告訴老師」）。

    • 回顧什麼有效以備下次使用（例如「問有效果！」）。

  • 實境練習：選擇日常問題（例如分享零食），一起完成步驟。

  • 獎勵努力：在他們嘗試解決問題後給予表揚或小獎勵，即使不完美。

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教授換位思考

  • 用圖片學習情緒：展示面部表情照片（快樂、悲傷、生氣），問「他們感覺如何？」練習命名情緒。

  • 角色扮演情境：演練場景（例如輸了比賽），交換角色猜測彼此想法。

  • 講簡單故事：用短篇故事或漫畫條解釋某人為何有某種感覺（例如「她很傷心因為氣球爆了」）。

  • 提出引導問題：在衝突時問「如果你是…會怎麼想？」或「他們可能在想什麼？」。

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逐步引入變化

  • 用計時器管理轉換：在變化前 5 分鐘警告（例如「很快要停止玩耍」），使用他們能看到或聽到的計時器。

  • 採用「先…然後…」規則：說「先完成拼圖，然後可以出去玩」，讓轉換可預測。

  • 從小處開始：一次引入一個新事物（例如不同杯子），保持其他熟悉。

  • 練習常規：每天重複新習慣（例如睡前刷牙），直到感覺正常。

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支持情緒調節

  • 教導冷靜技巧：展示深呼吸（例如「吹熄 5 根蠟燭」）或擠壓壓力球來緩解不安。

  • 製作感受圖表：畫一個量表（1 = 平靜，10 = 生氣），讓他們指出自己的感覺。

  • 計劃應對挫折：如果解決方案失敗，說「沒關係，我們試別的」，並建議備用想法。

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References:
 

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4 尋求專業支援：


如果固執行為對自閉症兒童的日常生活和發展產生了嚴重的影響，建議尋求專業支援。一些低劑量的第二代精神科藥物，有助穩定自閉症兒童的情緒，減少焦慮，從而減少固執行為。藥物和心理治療雙管齊下，更能取得事半功倍的效果。

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總而言之，每一個孩子都是獨一無二的。在照顧有自閉症譜系障礙的孩子時，總會遇上挫敗或不明所以的時候。但是請不要忘記，你不是孤單的。醫療團隊一定樂意聆聽並提供協助。各位家長亦要留意自己的情緒，保持心靈健康，適時尋求專業人士的協助，才能更穩健有力地陪同孩子走更遠的路。

 

作者：張凱棋醫生
 

【香港精神科醫學院專欄】 《如何減少自閉症兒童的固執行為？》

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